Revisão bibliográfica anotada
Literatura
Informação científica sobre implantes cerâmicos
Na implantologia dentária, os implantes cerâmicos estão a tornar-se cada vez mais importantes e são um complemento sério à terapia implantológica comprovada com implantes de titânio. Para este desenvolvimento contribuíram, em particular, a investigação intensiva e o rápido desenvolvimento nas áreas dos materiais, do design de superfícies e dos cuidados de restauração. Já se encontram disponíveis dados científicos a curto e médio prazo - devem seguir-se outros estudos. É importante avaliar corretamente estes dados, interpretá-los corretamente e classificá-los para uma aplicação mais ampla, transportá-los objetivamente e pô-los em prática com conhecimentos de base. As questões em aberto devem ser discutidas e respondidas com base em provas, no interesse do doente.
Nesta secção "Informação especializada", o Conselho Consultivo Científico da ESCI compila e actualiza continuamente factos cuidadosamente compilados, cientificamente sólidos e baseados em provas sobre implantes cerâmicos e a sua aplicação.
Implantes de cerâmica
Implantes de cerâmica... um novo caminho?
Implantologia com implantes de "óxido de zircónio
A implantologia dentária estabeleceu-se como um importante método de tratamento em medicina dentária e baseia-se na estabilização biológica e funcional do implante no tecido ósseo circundante, denominada osseointegração. Os implantes metálicos aparafusados, feitos de titânio ou de uma liga metálica especial de titânio-zircónio, estabeleceram-se como o "padrão de ouro". Numerosos estudos experimentais e clínicos comprovam a excelente capacidade de osseointegração e a fiabilidade clínica dos implantes de titânio com topografia de superfície microrroscada.
O desenvolvimento de cerâmicas de elevado desempenho abriu novas opções de tratamento sem metal, tanto para os pacientes como para os profissionais. Devido às suas propriedades biomecânicas e biocompatíveis superiores, o dióxido de zircónio (óxido de zircónio, ZrO2) prevaleceu sobre outras cerâmicas de óxido e tem sido utilizado em medicina dentária há cerca de 25 anos. Nos últimos anos, o óxido de zircónio também se estabeleceu no mercado como uma alternativa ao titânio na implantologia dentária.
Para estabelecer permanentemente o óxido de zircónio como uma alternativa ao titânio para o fabrico de implantes, devem ser desenvolvidos implantes cerâmicos que possam crescer de forma fiável no tecido ósseo. Por conseguinte, os implantes de ZrO2 também têm de ter uma topografia de superfície microfina semelhante à dos implantes de titânio modernos. No entanto, devido às propriedades do material, é muito difícil criar uma superfície microrroscada nos implantes de ZrO2 sem enfraquecer a resistência biomecânica da cerâmica.
Os sistemas de implantes de ZrO2 inicialmente estabelecidos no mercado desde cerca de 2004 tinham um design de implante de uma só peça e já apresentavam uma superfície rugosa, mas ainda existiam diferenças em comparação com a topografia de superfície microrroscada dos implantes de titânio modernos. Além disso, foram comunicadas fracturas de implantes em casos isolados devido a processos de fabrico que não estavam optimizados para materiais específicos. Por conseguinte, os primeiros implantes de ZrO2 de uma só peça da primeira geração ainda apresentavam défices em termos de fiabilidade clínica.
Paralelamente à otimização das superfícies e dos processos de fabrico, o design macro dos implantes também foi adaptado, tendo sido desenvolvidos os primeiros implantes de ZrO2 de duas partes e estabelecidos no mercado. Este processo foi influenciado pelos desejos de muitos utilizadores e confirma a tendência para a implantologia de cerâmica de duas partes. Uma variedade de diferentes sistemas de implantes de ZrO2 permite agora o tratamento de pacientes parcialmente edêntulos e edêntulos, mas muitos utilizadores ainda estão cépticos quanto à aplicação clínica dos produtos disponíveis no mercado.
Evidências... até que ponto os implantes de cerâmica são fiáveis?
Dados clínicos sobre implantes cerâmicos
Os implantes de ZrO2 estão disponíveis no mercado desde o início da década de 2000. Nos anos seguintes, o processo industrial de fabrico e produção de implantes foi adaptado e optimizado. Para além do desenvolvimento de novas estruturas de superfície, foi dada atenção a diferentes designs macroscópicos dos implantes. Enquanto os primeiros implantes de ZrO2 ainda tinham um design de uma só peça, atualmente estão disponíveis sistemas de implantes de ZrO2 de duas peças. Isto permite o fabrico de reconstruções protéticas aparafusadas de forma reversível.
Nos últimos anos, foram publicados numerosos estudos clínicos. No entanto, estes diferem na diversidade dos sistemas de implantes estudados e nas taxas de sobrevivência relatadas. Ao interpretar os resultados, deve ter-se em conta que algumas publicações recentes apresentam resultados de implantes de ZrO2 que já não estão disponíveis comercialmente. Várias meta-análises mostraram que diferentes sistemas de implantes têm taxas de sobrevivência significativamente diferentes.
Numa revisão sistemática, foram analisados todos os estudos clínicos que examinaram os implantes de ZrO2 durante pelo menos 12 meses em pelo menos 10 pacientes tratados. Foram incluídos estudos publicados entre janeiro de 2004 e março de 2017. A meta-análise de um ano mostrou uma taxa de sobrevivência significativamente mais elevada para os implantes de ZrO2 disponíveis comercialmente (98,3%) em comparação com os que já não estão disponíveis comercialmente (91,2%). Curiosamente, as diferenças na perda óssea marginal após um ano entre os dois grupos não foram estatisticamente significativas (comercialmente disponíveis: 0,7 mm; comercialmente não disponíveis: 1,0 mm). Adicionalmente, foi calculada uma taxa de sobrevivência de dois anos de 97,2% para os implantes comercialmente disponíveis.
Cofactores como o desenho do implante, o protocolo de carga, o aumento ósseo simultâneo e o tipo de reconstrução protética não influenciaram significativamente a taxa de sobrevivência. Estes resultados demonstraram, pela primeira vez, que as taxas de sobrevivência dos implantes de ZrO2 melhoraram significativamente entre 2004 e 2017. No entanto, nem todos os implantes de ZrO2 atualmente no mercado foram investigados cientificamente. De acordo com a literatura disponível, o período de acompanhamento clínico dos implantes de ZrO2 disponíveis no mercado está limitado a um máximo de cinco anos.
Haro Adanez e colegas realizaram outra revisão sistemática e meta-análise sobre implantes de óxido de zircónio. Incluíram 17 estudos que abrangeram 1002 pacientes com 1704 implantes (1521 implantes de uma peça, 183 implantes de duas peças). O período de observação variou de um a sete anos, com uma taxa de sobrevivência média de 95%. Os implantes de uma só peça tiveram uma taxa de sobrevivência de 95%, enquanto os implantes de duas peças tiveram uma taxa de sobrevivência de 94%. A meta-análise sobre a perda óssea incluiu 11 estudos com uma perda média de 0,98 mm. Os autores concluíram que os resultados para os implantes de uma só peça eram favoráveis, mas a evidência para os implantes de duas peças era insuficiente para justificar a sua utilização clínica.
As meta-análises acima mencionadas incluem apenas a literatura científica disponível num determinado momento. A literatura sobre implantes de ZrO2 disponíveis comercialmente, dentro do período de tempo destas meta-análises e para além dele, está atualmente limitada a um máximo de cinco anos.
Material Dióxido de zónio
Dióxido de zircónio... o que é esse material?
O material "dióxido de zircónio
O óxido de zircónio é um material composto por zircónio, oxigénio e outros componentes, em que os elementos individuais estão firmemente ligados numa estrutura cristalina. Isto significa que o oxigénio é uma parte integrante da estrutura do material. Em contraste, os implantes de titânio metálico apenas formam uma camada de óxido estável, mas muito fina, na superfície metálica quando expostos ao ar. Esta "camada protetora" não confere ao metal quaisquer propriedades físicas de cerâmica, mas assegura que não existem interações indesejáveis entre o titânio e o material biológico adjacente. Por conseguinte, o titânio não é um material bio-inerte em si, mas recebe as suas propriedades bio-inertes da camada de óxido estável.
Além disso, deve notar-se que as cerâmicas de ZrO2 são muitas vezes incorretamente referidas como zircónio ou zircónio metálico. O zircónio é o metal puro que, tal como o titânio, pertence ao 4º grupo da tabela periódica. O zircão é uma areia de silicato conhecida como silicato de zircónio (ZrSiO4), que pode ser convertida em dióxido de zircónio através de vários processos técnicos. Os compostos cerâmicos de óxido de zircónio devem ser rigorosamente distinguidos do zircónio metálico e das ligas metálicas de zircónio.
Ao contrário das ligas metálicas (por exemplo, a liga de titânio-zircónio), os elementos das cerâmicas de óxido não estão ligados por uma ligação metálica, mas sim por uma ligação iónica. Esta ligação iónica garante que os electrões permanecem localizados nas cerâmicas de óxido. Como resultado, ao contrário dos metais ou ligas metálicas, nenhum eletrão pode ser libertado da estrutura do material, evitando interações indesejáveis como a corrosão.
Estabilidade... os implantes de cerâmica partem-se?
Implantes cerâmicos e fracturas
Em comparação com outras cerâmicas de óxido (como o óxido de alumínio), o óxido de zircónio apresenta propriedades biomecânicas significativamente superiores, incluindo elevada resistência à flexão, resistência à fratura e um baixo módulo de elasticidade. Estas propriedades mecânicas melhoradas permitem que os implantes de ZrO2 resistam às forças de mastigação na cavidade oral.
Um fator importante que afecta a frequência das fracturas é o processo de produção dos implantes, em particular o método utilizado para criar a topografia da superfície microrrugosa. Os estudos científicos demonstraram que os processos de fabrico não controlados de superfícies micro-rugosas podem reduzir a resistência à rutura dos implantes de ZrO2.
Devido a estas considerações, os processos de fabrico para criar superfícies micro-rugosas devem ser cuidadosamente adaptados às propriedades do material ZrO2. Além disso, devem ser implementados controlos de qualidade normalizados no final do processo de fabrico para garantir que a estrutura material da cerâmica de óxido ZrO2 permanece intacta.
Com processos de fabrico adaptados às propriedades do material, é agora possível produzir implantes de ZrO2 com uma taxa de fratura comparável à dos implantes de titânio. Uma meta-análise examinou a suscetibilidade à fratura dos implantes de ZrO2 como um co-fator. Este estudo integrou toda a investigação clínica sobre implantes de ZrO2 publicada entre 2004 e 2017, que avaliou pelo menos 10 pacientes durante um período de 12 meses. Os autores constataram que a taxa de fratura melhorou de 3,4% em 2004 para apenas 0,2% em 2017.
Transformação de fase... influência na estabilidade?
Transformação de fase
Um termo importante no contexto da suscetibilidade à fratura é a transformação de fase da zircónia. Esta descreve a transição de uma fase que é inquebrável (fase tetragonal) para uma fase que é mais suscetível à rutura (fase monoclínica). Esta transformação está associada a uma expansão de volume e pode impedir a propagação de microfissuras induzidas mecanicamente na estrutura do material.
No entanto, se a estrutura do material cerâmico for incorretamente tratada ou processada (por exemplo, moagem descontrolada ou processos de fabrico não optimizados para a estrutura do material), esta transformação pode ser desencadeada numa fase inicial. Isto significa que quaisquer microfissuras que possam ocorrer mais tarde só podem ser compensadas de forma limitada.
As tecnologias de processamento utilizadas para os metais não podem e não devem ser aplicadas aos materiais cerâmicos pelas mesmas razões, uma vez que um manuseamento incorreto pode danificar a estrutura do material. Este facto deve ser tido em conta tanto pelos fabricantes como pelos utilizadores.
Roehling S, Gahlert M. Keramische Zahnimplantate - wissenschaftliche Grundlagen und klinische Anwendung. Zahnmedizin up2date 2015;5:425-444.
Cerâmica composta... quais são as diferenças de material?
Em breve
Degradação hidrotérmica... implantes cerâmicos alternativos?
Em breve
Factores biológicos
implantes de cerâmica... existem benefícios clínicos?
Implantes de cerâmica - vantagens clinicamente relevantes em relação aos implantes de titânio?
Através do desenvolvimento de superfícies microfinas, os implantes de titânio tornaram-se uma opção de tratamento extremamente fiável. Os estudos clínicos registam taxas de sobrevivência e de sucesso superiores a 95% para períodos de acompanhamento até 10 anos.
Por conseguinte, a principal razão para o estabelecimento de um material de implante alternativo - como o óxido de zircónio - não é primariamente melhorar a osseointegração ou as taxas de cicatrização, mas sim determinar se oferece vantagens clinicamente relevantes. As infecções peri-implantares, como a mucosite e a peri-implantite, estão entre as principais causas de perda precoce e tardia dos implantes de titânio. Estudos científicos referem uma incidência de 43% para a mucosite e 22% para a peri-implantite. Uma questão clínica fundamental é se os implantes de óxido de zircónio podem reduzir o risco e a gravidade das infecções peri-implantares em comparação com o titânio.
O desenvolvimento da peri-implantite é multifatorial, com a colonização microbiana a desempenhar um papel crucial. Um estudo in vitro examinou a formação de biofilme em superfícies de óxido de titânio e zircónio. O biofilme foi testado utilizando uma mistura de três espécies de bactérias e amostras de placa humana. Os resultados mostraram que o biofilme estruturado e organizado se formou apenas em superfícies de titânio micro-rugosas, enquanto as superfícies de óxido de zircónio tinham uma espessura e massa de biofilme significativamente mais baixas.
Mombelli A, Lang NP. Aspectos microbianos da implantologia dentária. Periodontol 2000 1994;4:74-80.
Ainda não é claro se as propriedades do material influenciam diretamente a perda óssea peri-implantar relacionada com a inflamação. Um estudo em animais investigou o desenvolvimento de peri-implantite in vivo, comparando implantes de óxido de zircónio e de titânio. No estudo, os cães receberam ambos os tipos de implantes nas suas mandíbulas. Após seis semanas de cicatrização e quatro semanas de carga, a peri-implantite foi induzida por fios de algodão subgengivais. Durante um período de 24 semanas, os implantes de óxido de zircónio apresentaram uma reabsorção óssea peri-implantar significativamente menor do que os implantes de titânio. Além disso, perdeu-se um implante de titânio, enquanto todos os implantes de óxido de zircónio permaneceram intactos.
Com base nestes estudos pré-clínicos in vitro e in vivo, os implantes de óxido de zircónio podem oferecer uma vantagem sobre os implantes de titânio na inflamação peri-implantar e na perda óssea. No entanto, são necessários estudos clínicos a longo prazo para confirmar estes resultados.
Osseointegração... os implantes de cerâmica crescem?
Integração de tecidos duros
Para que os implantes de óxido de zircónio sejam considerados bem sucedidos, têm de cicatrizar (osseointegrar) no osso da mesma forma que os implantes de titânio. O contacto osso-implante é uma medida chave da biocompatibilidade. Nos últimos cinco anos, numerosas publicações investigaram a biocompatibilidade dos implantes de óxido de zircónio, utilizando o contacto osso-implante e a estabilidade biomecânica como parâmetros-chave.
Pieralli e colegas investigaram a osseointegração de implantes de óxido de zircónio em estudos com animais, revendo 54 estudos que cumpriam os seus critérios de inclusão. Analisaram o contacto osso-implante (KIK, %), o binário de remoção (RTQ, Ncm) e a força de empurrar (N). Os resultados mostraram que os implantes de titânio tinham um KIK médio de 61%, enquanto os implantes de óxido de zircónio variavam entre 57% e 63%. A diferença não foi estatisticamente significativa.
Os leitores interessados podem encontrar mais detalhes na meta-análise, que diferencia os resultados com base na topografia da superfície, modelos animais e outros factores. Relativamente ao torque de remoção, o estudo não encontrou diferenças significativas entre os implantes de titânio (103 Ncm) e de óxido de zircónio (95 Ncm). No modelo de rato, as tentativas de desaparafusamento não foram possíveis devido ao tamanho do implante, pelo que foram efectuados testes de empurrar. Mais uma vez, não foi encontrada qualquer diferença significativa entre o titânio (52 N) e o óxido de zircónio (54 N). Em geral, as superfícies "lisas" apresentaram binários de remoção e valores de push-in mais baixos do que as superfícies "estruturadas". Os autores concluíram que não existem diferenças significativas entre o titânio e o óxido de zircónio em termos de crescimento ósseo.
Uma segunda revisão sistemática com meta-análise de 37 estudos pré-clínicos investigou a integração de tecidos duros e moles dos implantes de zircónia. O estudo examinou o contacto osso-implante (KIK), o binário de remoção e os valores de inserção. O KIK para implantes de titânio foi de 59%, enquanto os implantes de óxido de zircónio tiveram 56%, não mostrando qualquer diferença significativa. No entanto, os valores de torque de remoção para o titânio (103 Ncm) foram significativamente mais elevados do que para a zircónia (72 Ncm). Os implantes de titânio também apresentaram valores de push-in mais elevados (25 N) em comparação com os de óxido de zircónio (22 N).
A meta-análise de Roehling e colegas observou valores mais baixos de torque de remoção e push-in para implantes de óxido de zircónio. No entanto, estas diferenças não se deveram às propriedades do material, mas sim a diferenças nas caraterísticas da superfície. O estudo concluiu que o aumento da microrrugosidade da superfície estava associado a uma melhor integração óssea dos implantes de óxido de zircónio. As diferenças nos protocolos de estudo, critérios de inclusão/exclusão e modelos animais (54 estudos vs. 37 estudos) também influenciaram os resultados. Com base nestes resultados, os autores concluíram que os implantes de titânio e de óxido de zircónio apresentam uma integração comparável dos tecidos duros e moles.
Declaração do CESE
Ao selecionar implantes dentários de cerâmica, é importante basear-se em dados cientificamente validados que definam a taxa de sucesso esperada de um determinado dispositivo médico. As investigações pré-clínicas sugerem que as superfícies microrroscas dos implantes cerâmicos influenciam positivamente o contacto osso-implante (KIK).
Integração de tecidos moles... Caraterísticas especiais dos implantes cerâmicos?
Integração de tecidos moles
Pré-clínico
Para a estética dos tecidos moles, é crucial manter as dimensões dos tecidos moles peri-implantares saudáveis e estáveis. Tanto nos dentes como nos implantes, o tecido mole consiste na profundidade do sulco, no epitélio marginal e na ligação do tecido conjuntivo, formando a chamada largura biológica ou complexo dentogengival.
Do ponto de vista periodontal, o tecido mole peri-implantar actua como uma barreira semelhante ao tecido dentogengival, ajudando a prevenir infecções bacterianas peri-implantares.
Uma revisão da literatura realizada por Nishihara et al. resumiu cinco estudos pré-clínicos sobre a resposta dos tecidos moles aos implantes de óxido de zircónio. A maioria dos estudos não encontrou diferenças significativas na morfologia dos tecidos moles entre os implantes de titânio e de óxido de zircónio. Ambos os materiais exibiram uma estrutura de tecido mole peri-implantar que consistia numa camada epitelial similarmente espessa com tecido conjuntivo subjacente.
Um estudo relatou uma altura de tecido mole de 4,5 mm para implantes de óxido de zircónio e 5,2 mm para implantes de titânio. A extensão epitelial foi semelhante para ambos os materiais (2,9 mm), enquanto a extensão do tecido conjuntivo mostrou uma diferença não significativa (óxido de zircónio: 1,5 mm; titânio: 2,4 mm). Outros estudos encontraram alturas de tecido mole ligeiramente inferiores (3-4 mm), dependendo do modelo animal utilizado.
As propriedades do material - óxido de zircónio versus titânio - não parecem afetar significativamente a integração dos tecidos moles peri-implantares. Ambos os materiais demonstram processos fisiológicos semelhantes no desenvolvimento dos tecidos moles.
Outros estudos experimentais confirmaram uma integração equivalente dos tecidos moles e dimensões de largura biológica semelhantes para implantes de óxido de zircónio e titânio. Verificou-se que a largura biológica e a altura da papila peri-implantar não eram influenciadas pela carga ou pelo protocolo cirúrgico, mas sim pelo desenho do implante e pela posição do microgap entre o ombro do implante e a restauração protética.
Curiosamente, um estudo experimental relatou uma maturação mais rápida do tecido epitelial e conjuntivo peri-implantar para implantes de óxido de zircónio.
Clínica
Para além da função, a estética desempenha um papel crucial na satisfação do paciente. Os resultados estéticos dependem tanto das coroas dentárias como dos tecidos moles circundantes. Os factores importantes incluem condições não irritantes dos tecidos moles peri-implantares, tais como o posicionamento da margem gengival e a formação da papila peri-implantar (estética rosa).
Os dados clínicos que avaliam objetivamente as condições da mucosa peri-implantar são limitados. No entanto, estudos que utilizaram o Índice de Papila Jemt observaram um aumento significativo na formação da papila peri-implantar entre o momento da carga funcional e o seguimento de três anos.
Além disso, as condições da mucosa peri-implantar foram avaliadas utilizando o "Pink Esthetic Score (PES)" de Fürhauser. Os estudos clínicos relataram um aumento constante dos valores PES nos primeiros dois anos após a implantação, tanto para os desenhos de implantes de uma como de duas peças. Curiosamente, um estudo encontrou valores PES significativamente mais elevados para implantes de cerâmica (restaurados protéticamente com coroas de cerâmica, PES 6,9-11,2) em comparação com implantes de titânio (restaurados com pilares de titânio e coroas de cerâmica, PES 2,4-10,8).
Para os designs de implantes cerâmicos de uma só peça, os estudos clínicos registaram um aumento significativo da altura do disco peri-implantar ao longo do tempo com carga funcional. A distância entre o rebordo alveolar dos dentes adjacentes e o ponto mais baixo de contacto com a coroa adjacente foi um fator chave para a formação da papila peri-implantar.
Aspectos clínicos
Conceitos de prótese... sistemas de uma peça e de duas peças?
Em breve
Estética... uma vantagem dos implantes de cerâmica?
Em breve
Procedimentos de aumento... o que há a considerar com os implantes de cerâmica?
Em breve
